A PERTURBAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL NÃO É O MESMO QUE DÉFICE COGNITIVO

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Como vem explicado nas RECOMENDAÇÕES DE BASE EMPÍRICA PARA A PRÁTICA CLÍNICA RELACIONADA COM O ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM PERTURBAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL, actualmente em consulta pública no sítio electrónico do Centro de Desenvolvimento Infantil DIFERENÇAS, “a Perturbação do Desenvolvimento Intelectual corresponde à associação de défices na generalidade das capacidades cognitivas (défice cognitivo ou, por outras palavras, funcionamento cognitivo ou intelectual abaixo do segundo desvio-padrão negativo do desenvolvimento intelectual para a idade) – Critério A do DSM-5 (1) – a limitações no comportamento adaptativo (grosseiramente, da funcionalidade do sujeito) em uma ou mais áreas como: comunicação, autonomia pessoal, autonomia doméstica, competências sociais, uso de recursos comunitários, autocontrolo (respostas emocionais adequadas em situações concretas), competências académicas, competências no trabalho, tempos livres, saúde (como a automedicação para uma dor de cabeça, o evitamento de excessos alimentares, …) e segurança (como a utilização de cinto de segurança durante o transporte automóvel ou o atravessamento das ruas nos locais e momentos apropriados) – Critério B do DSM – 5. O Critério B considera-se presente quando, pelo menos, um dos domínios do funcionamento/comportamento adaptativo – conceptual, social, ou prático – está suficientemente alterado de modo a necessitar de apoios contínuos no sentido de adequar a sua participação e desempenho em um ou mais contextos de vida, tais como escola, trabalho, casa ou comunidade. Para diagnóstico de PDI, os défices no funcionamento adaptativo devem estar directamente relacionados com as alterações intelectuais descritas no Critério A.

 

As crianças com PDI são geralmente referenciadas ao Pediatra do Neurodesenvolvimento por preocupações em uma ou mais das seguintes áreas: linguagem, comportamento, autonomia, motricidade e aprendizagem. Amiúde, na base destas preocupações, está a comparação com o neurodesenvovimento de outras crianças da mesma idade. As crianças com formas mais graves de PDI são referenciadas mais cedo; nos casos com défice cognitivo ligeiro (Critério A), a formulação de diagnóstico de PDI poderá ser muito tardia ou nunca vir a acontecer. Nas formas mais graves de défice cognitivo, a linguagem está afectada, área que é um bom factor predictivo do futuro desempenho cognitivo de uma criança sem problemas auditivos. Assim, atraso no desenvolvimento da linguagem, associado a limitações evidentes em outras áreas do neurodesenvolvimento, é fortemente sugestivo de défice cognitivo (Critério A). De forma diferente, atrasos no desenvolvimento da motricidade grosseira não estão tão fortemente correlacionados com o desenvolvimento cognitivo, e, em casos de PDI formalmente diagnosticada, as limitações na motricidade grosseira são, de um modo geral, menos significativas do que as verificadas no âmbito do desenvolvimento cognitivo ou no comportamento adaptativo.

 

A PDI é uma entidade nosológica muito heterogénea, razão por que inclui um espectro muito largo de funcionamentos, ou seja, de capacidades e de limitações. As manifestações correspondentes aos critérios A e B anteriormente mencionados devem ter início antes dos dezoito anos de idade – Critério C – (se ocorrerem depois desta idade num sujeito com um neurodesenvolvimento prévio convencional, poderemos evocar o diagnóstico de demência).

Genericamente, e apesar de não haver um consenso entre os especialistas, as funções intelectuais/capacidades cognitivas envolvem, com vem plasmado no DSM-5, o raciocínio, a resolução de problemas, o planeamento, o pensamento abstracto, o julgamento, a aprendizagem com base em instruções e na experiência e o conhecimento prático. Todavia, a avaliação do Q.I., um procedimento clássico nas unidades dedicadas às Perturbações do Neurodesenvolvimento, não é suficiente para se caracterizar a PDI. O conhecimento de que determinado sujeito tem um Quociente de Inteligência de, por exemplo, 50 pouco ou nada nos informa sobre o seu funcionamento, nem sobre os apoios de que necessita para ultrapassar as suas dificuldades. Adicionalmente, dois sujeitos com um Quociente de Inteligência similar, por exemplo, 50, poderão apresentar perfis intelectuais e de comportamento adaptativo muito distintos. Bem mais útil é analisar detalhadamente as diferentes sub-áreas do neurodesenvolvimento, que nas PDI se encontram, quase sempre, todas afectadas, mormente, a motricidade grosseira, a motricidade fina, a linguagem, a cognição verbal, a cognição não-verbal, as funções executivas, o controlo dos impulsos, a sexualidade, a socialização, a autonomia, a aprendizagem académica, o comportamento e a emocionalidade. A análise detalhada destas diferentes sub-áreas corresponde à construção de um Perfil do Neurodesenvolvimento e do Comportamento do sujeito, que devem ter em conta a idade do sujeito, a sua experiência e o seu ambiente familiar e comunitário

Em clínica do Neurodesenvolvimento, a partir de uma boa caracterização destes múltiplos desempenhos, é possível estabelecer um Perfil do Neurodesenvolvimento e do Comportamento global do sujeito, desiderato imprescindível à elaboração de um adequado e eficaz programa de intervenção, que, numa primeira fase, passará pela selecção de objectivos para intervenção, seguida da definição de um perfil de suportes/apoio ao indivíduo, a fim de se minimizarem as desvantagens/problemas identificados no mesmo.

Não é clinicamente suficiente formular-se o diagnóstico de Perturbação do Desenvolvimento Intelectual, uma vez que esta síndrome pode assumir múltiplas facetas clínicas, académicas, sociais e outras. É, sem dúvida, uma das mais complexas e intrigantes patologias pediátricas. Uma vez que as suas manifestações (apresentação, duração, consequências, gravidade, …) ocorrem de maneira muito diversa em diferentes sujeitos, torna-se necessário caracterizar o sujeito com patologia nas suas múltiplas dimensões e a partir das suas inúmeras variáveis (neurodesenvolvimentais, familiares, sociais, …). No recém-publicado DSM-5 (2013), e em grande contraste relativamente às versões anteriores do manual, o DSM-IV, de 1994, e o DSM-IV-TR, de 2000, a atribuição de um grau de gravidade deixou de se basear no funcionamento cognitivo (intelectual), para se fixar nas capacidades/limitações no domínio do funcionamento/comportamento adaptativo. Assim, a proposta de caracterização da Perturbação do Desenvolvimento Intelectual constante no DSM-5, mediante a utilização de especificadores na área do funcionamento/comportamento adaptativo, baseia-se exclusivamente numa descrição das limitações/capacidades do sujeito, o que constitui um grande avanço conceptual, mas ainda aquém da proposta de caracterização apresentada em 2002, pela American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD). Esta instituição propôs uma caracterização, baseada, essencialmente, na avaliação do comportamento adaptativo (como vimos, idêntica opção estratégica seria proposta, depois, no DSM-5). Mas, para a AAIDD, o essencial da caracterização assenta na definição do tipo e da qualidade dos apoios/ajudas preconizados para cada sujeito, segundo quatro grupos: Necessidade de apoios/ajudas intermitente, necessidade de apoios/ajudas limitada, necessidade de apoios/ajudas extensa e necessidade de apoios/ajudas permanente, intensa e em todas as circunstâncias e ambientes. Trata-se, indiscutivelmente, de um grande avanço conceptual. Mas, no futuro, pensa-se, e porque insuficientes as abordagens anteriormente mencionadas (as variáveis implicadas na caracterização, na intervenção e no prognóstico da PDI não se cingem às esferas da cognição e do comportamento adaptativo), a caracterização da Perturbação do Desenvolvimento Intelectual, um objectivo estratégico da maior importância, passará pelo controlo do maior número de variáveis em todas as áreas de funcionamento do sujeito (orgânicas, culturais, sociais, …)”.

A Perturbação do Desenvolvimento Intelectual é, pois, uma entidade muito complexa, que intersecta, entre outros, os domínios da Medicina, da Educação, da Sociologia e da Política. Pelas razões expostas, Perturbação do Desenvolvimento Intelectual não é o mesmo que Défice Cognitivo.

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